2016년 원도심 마을학교 운영 사업 초등학생 방과 후 드론항공 과학교실『하늘에 꿈을 디자인하라!』 참여 신청서
아동	성 명		생년월일	. . .
	학 교 명	초등학교	학년·반	-
	전화번호	- -
보호자	성 명
	주 소	익산시
	전화번호	- - (부, 모)
원광종합사회복지관에서 진행하는 2016년 원도심 마을학교 운영 사업 『하늘에 꿈을 디자인하라!』에 본인의 자녀가 참가하는 것에 동의합니다. □ 동의 / □ 비동의
사고 발생 시 응급처치는 부모의 동의를 얻어야 함을 이해합니다. 따라서 귀 기관에서는 사고 시 응급처치에 대한 신속한 동의가 이루어질 수 있도록 다음의 연락처로 연락을 취하고, 귀 기관에서는 다음의 절차에 따라 응급처치를 하는 경우, 그 권한을 귀 기관에 위임할 것을 동의합니다. □ 동의 / □ 비동의 <응급처치 절차> 1. 사고 발생 시 가장 먼저 보호자에게 연락합니다. 2. 보호자와 신속하게 연락되지 않을 경우, 보호자가 정해주신 다음의 연락처로 연락드립니다. - 이름 : - 연락처 : - 아동과의 관계 : 3. 필요한 경우 119 구조대에 연락할 것이며, 기관에서 지정하는 의료기관이나 보호자가 정하신 의료기관으로 응급 수송할 것입니다.(비용은 보호자 부담으로 합니다.)
<개인정보 제공 및 활용에 관한 동의서> 상기 본인은 본 사회복지서비스 제공기관이 본인에 대한 사회복지서비스를 실시하기 위하여 다음의 개인정보를 제공하고 활용하는 것에 동의합니다. □ 동의 / □ 비동의 1. 정보수집 - 기본정보, 개인이력, 질병관련 이력 - 사회복지서비스 제공을 위한 욕구조사 - 기타 사회복지서비스 계획 수립과 관련한 정보 - 사업 수행 관련 이용자 사진 자료 제공 및 영상 활용 등(홈페이지 게재 및 홍보물) 2. 수집정보 활용 - 사회복지서비스 제공의 연속성을 위하여 제공기관 간의 서비스 연계와 관련한 사항에 관한 정보를 제공 - 사회복지서비스 사업 운영주체 등에 대한 자료의 제공 - 개인 및 단체 사진 활용하여 사업 홍보 및 서비스 제공 정보 안내 2016. 7. . 신청자： (인) 원광종합사회복지관