기부식품등 제공사업 이용 신청서(기관)
기 관 명				운영 법인명
고 유 번 호 (비영리민간단체번호)				E-mail 주소 (기관 이메일)
대 표 자 명				대표자 휴대폰번호
전 화 번 호				팩 스 번 호
주 소	□ 구 주소 : □ 새 주소 :
담 당 자 명			담당자 직 책			담당자 휴대폰
사 업 유 형 (해당란에 체크)	이용시설	□무료급식소 □복지관 □지역아동센터 □재가복지센터 □기타이용시설 ( )
	생활시설	□노인시설 □부랑인시설 □아동시설 □여성시설 □영유아시설 □장애인시설 □정신보건시설 □정신요양시설 □청소년쉼터 □한부모가족시설 □기타생활시설 ( )
	기타시설	□기타법인단체 □종교시설 □기타시설 ( )
이 용 인 원	□ 정 원 : 명 □ 현 원 : 명 (2020년. 현재) □ 월평균 이용인원 : 명
기부식품 등 이용목적
위 치 (약도:자세히기록)
관련 증빙자료	신고시설인 경우 고유번호증(사업자등록)1부, 시설설치신고필증 1부 제출 미신고시설인 경우 비영리민간단체등록증사본 1부 제출
1. 익산행복나눔마켓·뱅크로 부터 제공받은 기부식품 또는 물품을 이용자 이외에 제공하지 않으며 상품화하여 판매, 교환, 종교적, 정치적 행사, 바자회등에 사용하지 않고, 제공받은 기부식품 및 물품을 유통기한 내 소비할 것을 서약함. 이와 같은 사항을 위반한 경우 모든 책임은 기관에게 있음을 인정 합니다. 2. 유통기한이 표기되어있지 않은 식품(농수산물 등)은 당일 내 소비할 것을 확인합니다. 2020 년 월 일 신청기관 (직인)
기부식품등 제공사업장 익산행복나눔마켓·뱅크 귀하

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2020 년      월      일

동의인 :               (서명 또는 인)

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