추천기관정보	기관명
	주소	( )
	전화번호			팩스번호
	담당자 핸드폰			이메일
참여대상 정보	대상자명		생년월일						성별
	주소	( )
	대상영역	□아동 □청소년 □성인 □노인					가구수(본인포함)
	세대유형	□독거 □부부 □한부모 □조손 □소년소녀□다문화 □장애인 □기타				장애유무		□ 유(장애명/등급/시기) □ 무
	거주형태	□자가 ( 만원) □전세 (보증금: 만원) □월세 (보증금: 만원/월임대료 만원) □무상임대(소유자와의관계: ) □임대아파트/주택(보증금: 만원, 월 원) □기타 ( )
	경제상황	□수급(생계) □ 수급(주거/의료/교육) □일반 □차상위 □ 저소득(중위소득100%이하) □기타
신청 개요	□추천 사유
상기내용은 틀림이 없으며 원광종합사회복지관에서 실시하는 2021년 지역복지프로그램 “슬기로운 집쿡(COOK)생활”에 위와 같이 추천합니다. 2021년 월 일 담당자: (서명) 붙임: 개인정보 수집·활용 및 제3자 제공 동의서 원광종합사회복지관 귀하

2021년 지역복지프로그램

“슬기로운 집쿡(COOK)생활” 참여자 추천서

【 개인정보 수집 ․ 활용 및 제3자 제공 동의서 】

원광종합사회복지관(이하 “원광복지관”라 함)은 개인정보보호법 제15조에 의거하여 개인정보의 수집 및 이용에 관한 정보주체의 동의절차를 준수하며, 정보주체의 동의 후 수집된 정보는 원광복지관의 개인정보 수집 및 이용목적 외의 용도로는 절대 이용, 제공되지 않습니다.

다만, 개인정보 중 주민등록번호에 대해서는 개인정보보호법 제24조의2에 따라 정보주체의 동의 여부를 불문하고 결코 수집·이용, 제공되지 않을 것입니다. 원광복지관 지원사업의 신청인(만 14세미만 아동의 경우는 법정대리인)은 정보주체로서 개인정보의 삭제·처리 정지 요구와 개인정보의 수집·이용 및 제공에 대한 동의 거부를 할 수 있고, 이 경우에는 원광복지관의 지원 서비스 제공이 어려울 수 있음을 알려드립니다.

1. 본인은 「개인정보 보호법」제15조제1항 및 제24조제1항제1호에 의거, 다음과 같이 본인의 개인정보 및 고유식별정보(이하 “개인정보”라 함)를 수집ㆍ이용하는 것에 대하여  □ 동의합니다.  □ 동의하지 않습니다.

가. 개인정보의 수집ㆍ이용자(개인정보처리자) : 원광복지관

나. 개인정보수집이용목적: 원광복지관의 지원사업 관련 업무

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2.  본인은 원광복지관이 「개인정보 보호법」제17조제1항제1호에 의거, 다음과 같이 본인의 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 대하여  □ 동의합니다.  □ 동의하지 않습니다.

가. 개인정보를 제공받는 자 : 원광복지관 지1원사업의 수행지원을 위한 개인정보처리 수탁기관

나. 개인정보를 제공받는 자의 이용 목적 : 외부지원사업의 업무처리

다. 제공하는 개인정보의 항목 : 위 1호 다목에 해당하는 개인정보

라. 개인정보를 제공받는 자의 보유 및 이용기간 : 원광복지관이 정한 보존기간 동안

3. 본인은 위 1∼2호에 대해 동의를 거부할 수 있다는 안내를 받았으며 □ , 또한 본인의 동의가 없을 때에는 원광복지관이 지원하는 서비스의 제공이 어려울 수 있다는 안내를 받았습니다 □ .

본인은 본 동의서의 내용과 개인정보 수집ㆍ처리 및
제3자 제공에 관한 본인의 권리에 대하여 이해하고 서명합니다.

2021년    월     일

신청인                         (인)

(만 14세미만 아동의 경우는 법정대리인)

원광종합사회복지관장  귀하