참여대상 정보	참여자명				생년월일				성별
	보호자명				연락처
	주소
	학교				학년
	가족사항	성명	관계	생년월일		연락처		건강상태 (장애/질병)			비고
신청 개요	□ 프로그램에 참여하고 싶은 이유
상기내용은 틀림이 없으며 원광종합사회복지관에서 실시하는 2022년 지역복지프로그램 “즐(겁게)! 버(티자)!” 프로그램에 위와 같이 신청합니다. 2022년 월 일 신청인: (서명) 대리인: (서명) 붙임: 개인정보 수집·활용 및 제3자 제공 동의서 원광종합사회복지관 귀하

2022년 지역복지프로그램

“즐(겁게)! 버(티자)!” 참여자 신청서

【 개인정보 수집 ․ 활용 및 제3자 제공 동의서 】

원광종합사회복지관(이하 “원광복지관”라 함)은 개인정보보호법 제15조에 의거하여 개인정보의 수집 및 이용에 관한 정보주체의 동의절차를 준수하며, 정보주체의 동의 후 수집된 정보는 원광복지관의 개인정보 수집 및 이용목적 외의 용도로는 절대 이용, 제공되지 않습니다.

다만, 개인정보 중 주민등록번호에 대해서는 개인정보보호법 제24조의2에 따라 정보주체의 동의 여부를 불문하고 결코 수집·이용, 제공되지 않을 것입니다. 원광복지관 지원사업의 신청인(만 14세미만 아동의 경우는 법정대리인)은 정보주체로서 개인정보의 삭제·처리 정지 요구와 개인정보의 수집·이용 및 제공에 대한 동의 거부를 할 수 있고, 이 경우에는 원광복지관의 지원 서비스 제공이 어려울 수 있음을 알려드립니다.

1. 본인은 「개인정보 보호법」제15조제1항 및 제24조제1항제1호에 의거, 다음과 같이 본인의 개인정보 및 고유식별정보(이하 “개인정보”라 함)를 수집ㆍ이용하는 것에 대하여  □ 동의합니다.  □ 동의하지 않습니다.

가. 개인정보의 수집ㆍ이용자(개인정보처리자) : 원광복지관

나. 개인정보수집이용목적: 원광복지관의 지원사업 관련 업무

다. 개인정보의 수집 이용항목: 주민등록번호를 제외한 나머지 개인정보(성명·주소 등 인적사항, 경제상황 및 재산상태 등)

라. 개인정보 보유 및 이용기간: 원광복지관이 정한 보존기간 동안

2.  본인은 원광복지관이 「개인정보 보호법」제17조제1항제1호에 의거, 다음과 같이 본인의 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 대하여  □ 동의합니다.  □ 동의하지 않습니다.

가. 개인정보를 제공받는 자 : 원광복지관 지1원사업의 수행지원을 위한 개인정보처리 수탁기관

나. 개인정보를 제공받는 자의 이용 목적 : 외부지원사업의 업무처리

다. 제공하는 개인정보의 항목 : 위 1호 다목에 해당하는 개인정보

라. 개인정보를 제공받는 자의 보유 및 이용기간 : 원광복지관이 정한 보존기간 동안

3. 본인은 위 1∼2호에 대해 동의를 거부할 수 있다는 안내를 받았으며 □ , 또한 본인의 동의가 없을 때에는 원광복지관이 지원하는 서비스의 제공이 어려울 수 있다는 안내를 받았습니다 □ .

본인은 본 동의서의 내용과 개인정보 수집ㆍ처리 및
제3자 제공에 관한 본인의 권리에 대하여 이해하고 서명합니다.

2022년     월     일

신청인                         (인)

원광종합사회복지관장  귀하